■ 무대예술전문인 자격검정 시행세칙 [별지 제5호서식] <개정 2021. 1. 25.>
공연사실 확인서(해당업무책임자 확인용)
신청인	성 명					생년월일 . . .
공연명		공연기간		공연장소	주최		담당업무	비고
본 사실확인서는 공연법에 의한 무대예술전문인 자격검정 실무경력 심의에 필요한 경력입증자료임을 인지하고, 아래의 업무책임자에 해당하는 입증인으로서 위 사람의 공연 참여 사실을 확인합니다.
년 월 일
입증인 (해당업무책임자)			성명			(서명 또는 인)
			생년월일
			연락처
			현 근무처(소속/부서/직위)
			확인대상기간 중의 근무처 (소속/부서/직위)
<개인정보수집․이용 동의 여부> 입증인 본인은 귀 기관이 위와 같이 본인의 개인정보를 수집하는 것에 동의합니다. 동의를 거부하실 수 있으며, 다만, 동의하지 않으시는 경우 입증 서류제출이 불가합니다. ( 동의함□ 동의하지 않음□ )
국립중앙극장장 귀하
※ 해당업무책임자 - 무대기계분야 업무 책임자 : 무대기술감독, 무대기계감독, 장치디자이너 - 무대조명분야 업무 책임자 : 무대기술감독, 무대조명감독, 조명디자이너 - 무대음향분야 업무 책임자 : 무대기술감독, 무대음향감독, 음향디자이너 ※ 단, 그 외에 동등한 업무를 수행한 자로 자격검정위원회가 인정하는 경우 ※ 입증자료가 자격검정 시행세칙 제7조에 의하여 허위작성(위조, 변조 등)한 사실이 발견될 경우, 공․사문서의 위조, 변조와 관련된 관계법령에 의하여 처벌을 받을 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]